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大病醫(yī)保：如何回歸“保大病”本位

大病醫(yī)保：如何回歸“保大病”本位

2016年10月28日 13:26:48 瀏覽量: 來源:光明日報 作者:溫源

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　　【數(shù)據(jù)】數(shù)據(jù)顯示，居民的醫(yī)療保障水平大幅提高。今年1-9月，大病保險患者實際報銷比例在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高了13.85%。

　　從2015年7月全面實施以來，大病保險已經(jīng)成為中國特色醫(yī)療保險體系的重要組成部分，取得了積極的成效。

　　數(shù)據(jù)顯示，2015年，保險公司承保的大病保險人均保費28元，人均報銷額7138元，個案最高賠付達到111.6萬元。一定程度上緩解了城鄉(xiāng)居民“因病致貧”“因病返貧”的問題。

　　與此同時，大病保險也減少了醫(yī)療費用支出。保險公司成為醫(yī)?；鸬摹昂霉芗摇?。通過加強對醫(yī)療服務(wù)行為的管控，2015年，保險公司承辦大病保險項目審核，發(fā)現(xiàn)問題案件43.67萬件，拒付不當(dāng)醫(yī)療費用22.67億元，一定程度上規(guī)范了醫(yī)療行為，緩解了醫(yī)療費用快速上漲的勢頭，有效地維護了基本醫(yī)?；鸬陌踩?。

　　大病保險還改善了人們的大病就醫(yī)體驗。2016年保險公司承辦的大病保險項目中，有414個項目實現(xiàn)了“一站式”結(jié)算服務(wù)，80個項目實現(xiàn)了異地結(jié)算，大病患者享受到了快捷、便利的結(jié)算服務(wù)。僅2015年保險公司承辦大病保險項目中有86.37萬人轉(zhuǎn)外就醫(yī)，異地結(jié)算金額達到了73.1億元。一些地方的大病保險患者還享受到了遠程診療、家庭醫(yī)生等額外的增值服務(wù)。

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　　【現(xiàn)狀】生病了原本不需要住院，但是因為各種因素，或者托某種關(guān)系，病人去醫(yī)院住院——這種“小病大養(yǎng)”“掛床”的現(xiàn)象在現(xiàn)實生活中屢見不鮮，不僅占用了大量醫(yī)療資源，而且還產(chǎn)生較高的醫(yī)療費用。而這種情況如今在大病保險中也普遍存在。

　　“從目前全國大病保險實施情況來看，多數(shù)地方的大病保險都是對住院醫(yī)療費用的二次報銷。住院人群不是100%都是大病人群，但是目前多數(shù)地方都將住院產(chǎn)生的醫(yī)療費等同于大病進行報銷?！痹邳S洪看來，目前各地對大病保險的定位存在認識誤區(qū)。大病保險的最初定義是對參保人因大病形成的大額醫(yī)療費用進行報銷，而住院醫(yī)療費用報銷是一種普惠型的設(shè)計。將普惠型住院費用設(shè)計應(yīng)用在大病醫(yī)保中，就會推高醫(yī)療費用，對高額醫(yī)療費用形成負面的激勵。

　　統(tǒng)計顯示，目前商業(yè)保險機構(gòu)承辦的大病保險項目一共605個，其中省級統(tǒng)籌（即以全省城鄉(xiāng)居民作為一個保險標的，由政府為全省居民購買大病保險的項目）的只有13個，占2.1％；地市級統(tǒng)籌的項目324個；縣區(qū)級統(tǒng)籌的項目268個。“大病保險本質(zhì)是保險，保險經(jīng)營核算的基本原理是大數(shù)法則，即人群越多，分散風(fēng)險的能力就越強。而統(tǒng)籌層級過低無疑會制約大病保險的發(fā)展?！秉S洪表示。

　　“當(dāng)前大病保險制度與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助等制度尚未實現(xiàn)‘一站式’結(jié)算。未來需要由同一部門管轄，建立統(tǒng)一的參保人員信息系統(tǒng)，重點關(guān)注建檔立卡貧困戶的醫(yī)療費用保障問題，保險公司需做好經(jīng)辦管理服務(wù)?！北本┕ど檀髮W(xué)保險研究中心副秘書長宋占軍表示。

　　據(jù)了解，一些地方在制定大病保險政策時，將起付線定得很低，封頂線卻定得很高。統(tǒng)計顯示，605個大病保險項目中近一半沒有封頂線，即沒有最高保額。顯然，大病保險設(shè)計必須與人民群眾對健康醫(yī)療的需求、與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基本醫(yī)?；鸬乃较噙m應(yīng)，不設(shè)封頂線的做法不符合保險經(jīng)營規(guī)律，更會妨礙大病保險的可持續(xù)發(fā)展。

　　大病保險的目標是實現(xiàn)“保本微利”。據(jù)了解，當(dāng)前一些參與大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)往往很難盈利，也有部分保險公司出現(xiàn)虧損。

　　“大病保險本身具有準公共產(chǎn)品的性質(zhì)，決定了它必須要堅持收支平衡、保本微利的原則，而不能按照純粹的商業(yè)保險業(yè)務(wù)來經(jīng)營管理，商業(yè)保險公司不能從中獲取高額利潤?！秉S洪表示，目前大部分商業(yè)保險承辦的大病保險項目基本實現(xiàn)了收支平衡、保本微利的目標。

　　他認為，少部分保險公司存在微虧的原因主要是對大病保險經(jīng)營的規(guī)律、經(jīng)營特點還缺乏經(jīng)驗、數(shù)據(jù)和人才積累，加之統(tǒng)籌層級過低，分散風(fēng)險的能力過弱?！耙吹?，大病保險是個新生事物，相關(guān)管理制度、監(jiān)管制度都在磨合中，保險機構(gòu)暫時的微虧是正?，F(xiàn)象，不必過度擔(dān)心?！秉S洪指出。

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　　【對策】保監(jiān)會日前發(fā)布了有關(guān)大病保險的五項制度，包括招投標管理、服務(wù)規(guī)范、財務(wù)核算、風(fēng)險調(diào)節(jié)、市場退出等方面，大病保險進一步朝著常態(tài)化、規(guī)范化、制度化的方向運行。

　　“當(dāng)前的大病例保險還是要回歸到‘保大病’的定位上來?！秉S洪建議，國家層面可以制定大病保險的病種目錄，在此基礎(chǔ)上，各?。▍^(qū)、市）可以在這個目錄的范圍之內(nèi)增加或者減少，確保真正患大病的參保人能夠得到有效的治療。

　　加強對醫(yī)療行為的管控力度成為大病保險健康發(fā)展的關(guān)鍵。黃洪提出，針對一些不合理的醫(yī)療費用、過度醫(yī)療、過度檢查等問題，要加快通過信息化手段實現(xiàn)保險公司信息系統(tǒng)與政府基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)的對接，改革支付方式，提升保險公司通過定價控制不規(guī)范醫(yī)療和過度就醫(yī)等行為的能力。

　　“大病保險的發(fā)展應(yīng)該堅持地市統(tǒng)籌為基礎(chǔ)，原則上不能搞縣級統(tǒng)籌，逐步支持各省市實行全省統(tǒng)籌，進而過渡到全國統(tǒng)籌?！秉S洪指出，未來將積極推動和協(xié)調(diào)各地提升大病保險的統(tǒng)籌層級，增強大病保險分散風(fēng)險的能力，同時也有利于保險公司分攤經(jīng)營成本。

　　大病保險是一項涉及十多億人切身利益的大事，政策性非常強，敏感度非常高?！氨１O(jiān)會對大病保險制定了最為嚴格的監(jiān)管制度，從源頭上把控承辦公司質(zhì)量，對違法違規(guī)行為保持高壓態(tài)勢，切實有效地保障參保人的合法利益?！秉S洪表示，“要進一步完善優(yōu)化大病保險政策方案，進一步整合行業(yè)數(shù)據(jù)，加強精算定價管理；強化保險機構(gòu)經(jīng)營管理，引導(dǎo)保險機構(gòu)理性參與大病保險經(jīng)營。”

　　“對于大病保險還不能保障的部分，鼓勵個人購買商業(yè)保險，政府給予稅收優(yōu)惠政策，進一步提高保障水平，從而建立一個基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險和商業(yè)健康保險的銜接機制?！北１O(jiān)會人身保險監(jiān)管部主任袁序成表示，今后大病保險覆蓋人群會進一步擴大，保障水平也會逐步提高。

　　對此，宋占軍建議，應(yīng)參考交強險信息披露制度，明確保險公司大病保險信息披露的基本框架和第三方審計等要求。

　　專家們指出，大病保險作為一項新的制度，市場對其經(jīng)營規(guī)律的認識還處在初級階段。尤其我國地域遼闊，經(jīng)濟發(fā)展極不平衡，許多探索都要通過循序漸進總結(jié)經(jīng)驗來逐步完善，逐步實現(xiàn)全國統(tǒng)籌的目標。